O AVC pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular. O termo evoluiu ao longo das ultimas décadas para incluir lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos e da coagulação, mesmo na ausência de alterações detectáveis nas artérias ou veias.
Termos como Acidente Vascular Cerebral, Derrames, Hemiplegia, são de uso corrente em certos grupos profissionais ou leigos, porém devem ser vistos com reservas. A palavra Acidente uma natureza inevitável e imprevisível para o problema, o que é evidentemente falso. Menos de um quarto dos casos de AVC é devido ao extravasamento (derrame) de sangue no espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóidea) ou no parênquima cerebral (hemorragia cerebral). As lesões vasculares podem afetar áreas do encéfalo que nada tem a ver com a via piramidal, levando, por exemplo, a distúrbios do campo visual ou alterações da fala sem qualquer déficit motor (hemiplegia).
A presença de lesão cerebrovascular aguda é sugerida pelo inicio súbito de um ou mais sintomas neurológicos e “negativos” (perda de função). A evolução temporal revelara a natureza transitória ou não do problema.
A lesão tem instalação aguda, duração variável, e pode levar à morte. Lesões embólicas e a hemorragia subaracnóidea tendem a exibir este inicio abrupto, enquanto as hemorragias cerebrais e os infartos lacunares por oclusão de pequenos ramos penetrantes das artérias cerebrais tendem a instalar-se ao longo de vários minutos a poucas horas. Os infartos por trombose das grandes artérias extra ou intracraniana têm instalação variável, não sendo rara a evolução em etapas, com sucessivos agravamentos e alguma oscilação ao longo de varias horas.
A gravidade do quadro pode variar grandemente, de uma hemiplegia maciça com alteração da consciência até quadros leves e transitórios que sequer chamam a atenção do paciente ou do médico. A maioria dos casos encontra-se nesses dois extremos. A gravidade inicial. Principalmente nas lesões isquêmicas, depende essencialmente do tamanho do vaso afetado e da circulação colateral fornecida por outras artérias em volta da área afetada.
Importância e Epidemiologia
As doenças cerebrovasculares constituem a terceira causa de morte no mundo, atrás somente das cardiopatias em geral e o câncer. Cerca de 40 a 50% dos indivíduos que sofrem um AVC estarão mortos após seis meses. A maioria dos sobreviventes exibira deficiências neurológicas e incapacidades residuais significativas, o que faz do AVC a primeira causa de incapacitação funcional no mundo ocidental. Reduzir a incidência dos AVC através da prevenção de seus fatores de risco pode ser um meio eficaz de economizar recursos hoje utilizados no tratamento dos doentes ou perdidos em produtividade.
A tendência, amplamente demonstrada em diversos paises, de redução gradual da mortalidade por AVC, ao longo das ultimas varias décadas parecem dever-se principalmente a um maior controle de seus fatores de risco, principalmente hipertensão arterial sistêmica e tabagismo. Entretanto, é altamente provável que este potencial de redução tenha limites. Estudos recentes revelam tendência a estabilização das taxas de mortalidade por AVC nos EUA, provavelmente por aumento da prevalência de diabetes, obesidade e cardiopatias graves. Além disso, apenas uma fração dos pacientes em que está indicado o uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes efetivamente recebe regularmente a medicação.
Assim sendo, e por muito tempo ainda, as doenças cerebrovasculares manter-se-ão entre as principais causas de morte em adultos. Ainda que o meio econômico e eficiente de reduzir a mortalidade pelas doenças cerebrovasculares seja a prevenção primaria, sua letalidade também pode ser reduzida através de cuidados ordenados em ambientes especialmente estruturados. Recentes avanços no manejo clinico e cirúrgico do paciente com AVC e seu tratamento em unidades especializadas e multiprofissionais trazem a esperança de que reduções adicionais da mortalidade possam ocorrer no futuro próximo.
Fisiopatologia
Diversos mecanismos podem resultar em insuficiência vascular e no AVC.
As causas mais comuns são:
*Trombos;
*Embolismo;
*Hemorragia secundaria ao aneurisma ou a anormalidades do desenvolvimento.
As causas menos comuns são:
*Tumores;
*Abscessos;
*Processos inflamatórios;
*Traumatismo.
Fatores de Risco:
Ainda que um AVC possa surgir em qualquer idade, inclusive entre crianças e recém-nascidos, sua incidência cresce à medida que avança a idade, e a incidência de AVC nos Homens é discretamente superior que nas mulheres.
A presença de hipertensão arterial sistêmica eleva em cerca de três a quatro vezes o risco de se ter um AVC. Considerando sua alta prevalência, a hipertensão pode ser considerada diretamente responsável por pelo menos metade dos casos de AVC. Em ambos os sexos, tanto a hipertensão arterial sistêmica sistólica como a diastólica associam-se ao aumento do risco, com importância particular sendo hoje atribuída à hipertensão arterial sistêmica sistólica, mesmo em pacientes idosos. A elevação da tensão arterial sistólica é provavelmente uma causa direta de AVC, independente de seus efeitos aterogênicos.
Diabetes
O risco de desenvolver um AVC é duas vezes maior em diabéticos de ambos os sexos. O controle estrito dos níveis glicêmicos, ainda que muitas vezes difícil de alcançar, deve sempre ser perseguido, já que, provavelmente, constitui o maior determinante da possibilidade de prevenção das complicações vasculares da doença.
Dislipidemia e Obesidade
A relação entre dislipidemias e risco de complicações cerebrovasculares foi mais difícil de demonstrar-se que sua associação com complicações coronarianas. Um dos princípios terapêuticos é tentar obter um auxilio de um nutricionista sempre que necessário.
Tabagismo
O tabagismo aumenta entre duas e quatro vezes as chances de desenvolver um AVC, o risco tendendo a ser algo maior entre as mulheres. Mesmo o uso de pequeno número de cigarros associa-se a risco aumentado, ainda que este risco aumente em proporção direta ao número de cigarros fumados. Fumantes passivos também exibem aumento do risco cerebrovascular e coronariano.
Álcool
A associação entre o consumo de quantidades pequenas ou moderadas de álcool e redução do risco cárdio e cerebrovascular deve ser contrastada com a possibilidade de expor um grande numero de pessoas ao risco de dependência à droga e de suas complicações. Foi sugerido que vinhos podem ser benéficos, licores maléficos e cerveja indiferente. Por outro lado, o consumo de quantidades maiores de álcool aumenta significativamente o risco coronariano e cerebrovascular, principalmente, mas não só em fumantes. Isso se deve provavelmente ao desenvolvimento de hemoconcentração e hipertensão arterial.
Atividade Física
Estudos demonstraram que níveis moderados ou elevados de atividade física conferem redução do risco cerebrovascular em homens de meia idade ou mais idosos. Deve-se recomendar atividade física regular, como caminhadas em velocidade crescente ao longo de varias semanas, no mínimo três vezes por semana, em homens e mulheres a partir da meia idade, na ausência de contra-indicação por limitação cardiorespiratoria.
Anticoncepcionais Orais
A associação entre pílulas anticoncepcionais mistas e AVC era maior quando se usavam pílulas com alto teor de estrogênio. Entretanto, mesmo as pílulas atualmente em voga, com menores teores, podem favorecer o surgimento da doença, principalmente em mulheres fumantes ou que padecem por enxaqueca ou hipertensão arterial sistêmica.
Prevenção
Uma das formas mais eficazes de prevenção e tratar os sintomas acima citados.
Acidente Vascular Isquêmico (ACVI)
A causa mais comum é a obstrução de uma das artérias (media, posterior ou anterior) ou de seus ramos perfurantes.
Aproximadamente 80% dos AVCs, devem-se à oclusão por ateroma nas artérias ou por êmbolos secundários vindos do coração ou dos vasos do pescoço.
O paciente nem sempre perde a consciência, mas queixa-se de dor de cabeça e há surgimento de sinais de hemiparesia e ou disfasia, rapidamente. Hipotonia inicial e hipertonia após alguns dias.
Etiologia
Distúrbios vasculares
*Aterosclerose
*Displasia fibromuscular
*Desordens inflamatórias
*Dissecção da artéria carótida ou vertebral
*Infarto lacunar
*Abuso de drogas
*Enxaqueca
*Oclusões intracranianas progressivas múltiplas
*Trombose venosa ou sinual
Desordens Cardíacas
*Trombo mural
*Doença cardíaca reumática
*Arritmias
*Endocardite
*Prolapso da válvula mitral
*Embolia paradoxal
*Mixoma atrial
*Próteses das válvulas cardíaca
Desordens Hematológicas
*Trombocitose
*Policitemia
*Doença falciforme
*Leucocitose
*Estados de hipercoagulação
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
O paciente em geral é hipertenso, que leva a degeneração das pequenas artérias penetrantes do cérebro. As paredes arteriais ficam enfraquecidas desenvolvendo pequenas herniações ou microaneurismas, que podem romper-se. O hematoma resultante pode espalhar-se pelos planos sulcados da substancia branca, formando lesão de massa substancial. Comprometem tálamo, núcleo lentiforme e cápsula interna, e com menos freqüência o cérebro e a parte. Caso ocorra no sistema ventricular, o óbito surge rapidamente.
Inicia-se sempre com forte cefaléia, vômitos e em 50% dos casos, perda de consciência. A auto-regulação vascular normal é perdida e a pressão intracraniana eleva-se subitamente. Se o paciente sobreviver, poderão sobrevir sinais hemiplégicos, hemi-sensorial profundo e defeito no campo visual homônimo. O prognostico inicial é grave, porem se o hematoma for reabsorvido, a recuperação é surpreendentemente boa, porque supostamente são destruídos menos neurônios que nos AVCI.
Hemorragia Subaracnóide (HSA)
Ocorre sangramento no espaço subaracnóide, em geral decorrente da ruptura de um aneurisma saculado situado no circulo de Willis ou próximo dele. O local mais comum é a artéria comunicante anterior, sendo que lesões nas artérias posteriores e media tem quase a mesma freqüência. Fatores congênitos desempenham papel na etiologia, mas HSA não é uma doença de jovens, e sim a hipertensão e a doença vascular que levam ao aumento e a ruptura do aneurisma.
O paciente queixa-se de cefaléia intensa e súbita, associada a vômitos e rigidez cervical. Pode perder a consciência e cerca de 10% vão a óbito dentro de 1 a 2 horas. Aos que sobrevivem 40% morrem nas primeiras duas semanas e os sobreviventes têm risco de novo sangramento nas seis semanas seguintes.
Ameaças de Acidente Vascular Cerebral
AVCI Transitório: boa parte dos AVCI pode ser precedida de sinais isquêmicos premonitórios. Caracterizam-se por episódios transitórios de hemiparesia, monoparesia, distúrbios da fala, hemihipoestesia, distúrbios visuais, crises convulsivas, cefaléia, vertigens e alterações da memória. Estas manifestações podem ocorrer isoladamente ou associadas, e dependem basicamente da área que esta sendo isquemiada, e podem iniciar anos antes da instalação de um AVCI.
Aneurisma com extravazamento: pacientes com hemorragia subaracnóide tem sintomas precedentes de pequenos extravazamentos que normalmente ocorrem dentro de um mês antes do sangramento maior; cefaléia repentina, náusea, fotofobia, rigidez cervical, que desaparecem rapidamente e levam a atribuição incorreta de enxaqueca.
Recuperação após o AVC
Esta diretamente relacionada com o local, a extensão e a natureza da lesão, com a integridade da circulação colateral e o estado pré-mórbido do paciente.
Quadro disfuncional (classificação)
*Hemiplegia: déficit total / Hemiparesia: déficit parcial
*Completa: face acometida / Incompleta: face não acometida
*Flácida: hipotonia / Espástica: hipertonia
*Direita: lado direito / Esquerda: lado esquerdo
*Proporcionada MS = MI / Desproporcionada MS # MI: sem predomínio braquial/ crural / com predomínio braquial/ crural.
Os fatores de risco são:
