A coluna vertebral proporciona o eixo de suporte e movimentação, funcionando ainda como proteção óssea para a medula espinhal (GARCIA, 1996). É composta por 33 vértebras, divididas em grupos, nos quais são: 7 cervicais; 12 torácicas; 5 lombares; 5 sacrais fundidas e 4 coccígeas fundidas. Possuindo variações fisiológicas e anatômicas específicas conforme o grupo vertebral. Separadas entre si pelos discos intervertebrais. Estes são estruturas frágeis e tendem a envelhecer precocemente devido às más condições mecânicas tanto em posição estática como em movimento (KISNER & COLBY, 1998).
Nas ultimas décadas as lesões caracterizadas por dor na coluna lombar tem adquirido relevante importância, por afetar uma parcela alta da população ativa. Entre estas enfermidades, está a hérnia de disco lombar.
A hérnia de disco surge como resultado de microtraumas que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, através do processo degenerativo próprio do envelhecimento, ou pode acontecer como conseqüência de um trauma severo sobre a coluna. Assim é na verdade uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas e situações que levam a aumento de pressão sobre o disco. A expressão hérnia de disco é nomeada como termo quando o núcleo do disco intervertebral migra de seu local, no centro do disco para a periferia, através de uma ruptura no anel fibroso, em direção ao canal medular ou nos espaços por onde saem às raízes nervosas, levando à compressão dessas estruturas.
Quando se forma a hérnia, o abaulamento da cartilagem comprime o feixe nervoso e vasos sangüíneos (externos às vértebras) ou suas ramificações transversalmente. Essa compressão leva a um processo inflamatório, dores e formigamentos, dependendo de sua localização na coluna tendo uma sintomatologia sensitiva e motora.
Segundo dados de Frymoyer (1992) esta patologia leva a mais de 200 mil operações por ano nos Estados Unidos, razão pela qual,direta ou indiretamente, mais de 2 % da população adulta nos Estados Unidos e 0,6% na Suécia tem sido submetidos à intervenção cirúrgica. Ortiz (2000), observou ainda que 30 a 40 % da população assintomática adulta apresentam hérnia de disco lombar.
Esse processo ocorre mais freqüentemente em pacientes entre 30 e 50 anos, embora possa também ser encontrado em adolescentes e pessoas idosas e mais raramente em crianças (Garrido, 1993; Bortolleto et al.,1998). (hérnia discal:procedimentos d tratamento).
As hérnias discais lombares mais freqüentes estão localizadas 90% dos casos entre a quarta e a quinta vértebra lombar (L4 / L5) raiz afetada L5 e a quinta vértebra lombar e a primeira sacra (L5 / S1) raiz afetada S1 que são pontos de maior estresse e mobilidade da coluna vertebral.
Sintomas e sinais da ruptura lateral de Disco lombar
Disco raiz
Dor e paresias
Perda de sensibilidade
Perda motora
Perda do reflexo
L3-4
L4
Superfície anterior da coxa, parte inferior
Superfície antero-medial da coxa estendendo pela perna até a parte interna do pé.
Quadríceps
Reflexo patelar
L4-5
L5
Irradia por trás da perna até a parte lateral da panturrilha e cruza pelo dorso do pé até o hálux
Usualmente envolve a parte lateral da coxa e o hálux
Extensor longo do hálux; menos comumente, músculos de dorsiflexão do e eversão do pé.
Nenhum
L5-S1 S1
Irradia por trás da panturrilha até o pé e os pododáctilos
Quase sempre compromete a parte exterior da panturrilha, a parte exterior do pé, e os pododáctilo menores; menos comumente, a parte posterior da coxa.
Gastrocnêmio, e ocasionalmente músculos de eversão do pé.
Reflexo patelar
Fontes: Salmuels,M.: Manual de terapêutica Neurológica.Rio de Janeiro,Medsi,2ª ed,1987 cap. 5, p.84
O tratamento pode ser realizado de modo conservador, ou cirúrgico. Porém, os critérios e limites entre a indicação do tratamento cirúrgico ou conservador não são claros, sendo necessário abordar as necessidades individuais de cada indivíduo.
O tratamento conservador tem como objetivo restabelecer a estabilidade da coluna vertebral comprometida com a ruptura da estrutura discal. O tratamento pode ser realizado através da fisioterapia, Reabilitação Postural Global (RPG), repouso, bloqueio anestésico, uso de analgésicos e antiinflamatórios. Não basta sedar a dor, mas sim restabelecer o equilíbrio da unidade funcional.
Já a cirurgia é realizada quando nenhum tratamento conservador obteve resultado e ou quando as técnicas de tratamento conservador são contra-indicadas.
Atualmente, diante do novo cenário envolvendo os planos de saúde, todas as cirurgias eletivas de alto custo necessitam ser revistas e a cirurgia de hérnia discal é um exemplo típico (Stevens et al.,1997)56. Segundo Malter & Weinstein (1996)41, os resultados de estudos que relatam a estimativa custo- benefício dessas cirurgias são inconsistentes. Se forem considerados os benefícios a longo prazo, o procedimento cirúrgico não demonstra ser mais efetivo do que o conservador.
Dentre os estudos comparativos, Kakelius (1970)32 acompanhou pacientes tratados de modo conservador e cirúrgico por um período de 7 anos e 4 meses. No início, os resultados mais promissores foram encontrados entre aqueles submetidos à cirurgia, no entanto após 6 meses nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois grupos de pacientes. Resultados similares foram obtidos por Weber (1983)64, com significativa melhora no grupo de pacientes operados após o primeiro ano, em comparação ao grupo submetido ao tratamento conservador. Entretanto, essa significância se dissipa, tornando-se semelhante após 4 anos e igual após 10 anos.
Retorno a Atividade
O paciente só poderá retornar às atividades quando estiver totalmente assintomático. Por tanto ira retornar as suas atividades gradativamente, iniciando apenas com trabalhos para sua readaptação e posteriormente, retornar a sua atividade normal.
Orientação Postural
A postura é um fator importante no dia a dia, para que possamos evitar as dores musculares e articulares. A má postura por si só causa dor, ainda mais se estamos realizando uma tarefa em situação de má postura, dormindo em colchão inadequado, e pior ainda, em posição incorreta.
A má postura pode ser evitada com simples atitudes que serão listadas abaixo:
Ande o mais ereto possível, (imagine-se caminhando equilibrando um livro na cabeça) endireite seu corpo, olhe acima do horizonte ao andar. Evite dobrar o corpo quando, estando em pé, realizar um serviço sobre uma mesa, balcão, bancada, levante o que está fazendo. Quando estiver sentado, não cruzar as pernas, manter as costas retas, usar todo o assento e encosto. Dormir sempre de lado, com as pernas encolhidas, travesseiro na altura do ombro, não muito macio que mantenha a distância do colchão, usar colchões com densidade adequada a seu peso e altura Evitar levantar pesos do chão, acima de 20 % do seu peso corporal, abaixe-se como um halterofilista. Não colocar pesos acima dos ombros e cabeça em prateleiras altas, use um banco. Não carregue bolsas pesadas inutilmente, durante o dia todo. Não carregue bolsas de um mesmo lado, divida o peso, carregando com os dois braços. Evitar torções do pescoço ou do tronco, evite assistir TV e ler na cama. Evitar uso prolongado de sapatos altos. Evitar atender ao telefone ao mesmo tempo em que realiza outras tarefas, provocando torções excessivas e desnecessárias no tronco.
Referencias Bibliográficas:
KISNER, C.: COLBY,L. Exercícios Terapêuticos, Fundamentos e Técnicas. 3ª ed. SP: Manole,1998.
ORTIZ, Jair ; ABREU, Alexandre Diniz. Tratamento Cirúrgico das hérnias Discais Lombares Em Regime Ambulatorial. Ver Brás.Ortop, vol35, nº11/12, nov/dez 2000.
HALL,J. Susan. Biomecânica Básica. SP, Manole, 2000.
MOOREK, K. Anatomia Orientada para a Clinica. RJ. Guanabara Koogan, 2001.
GARCIA, Luis Haro. Hernia de Disco Intervertebral Lombar Invalidante Para El Trabajo Factores de Viesgo. Rev.Med.IMSS, México, 1996.
WEINSTEIN, Stuart., BUCKWALTER, Joseph. Ortopedia De Turek. SP. Manole, 2002
Artigos
Retorno a Atividade
