DOENÇA DE PARKINSON

          A doença de Parkinson é uma afecção do sistema nervoso central que acomete principalmente o sistema motor. É uma das condições neurológicas mais freqüentes e sua causa permanece desconhecida. As estatísticas disponíveis revelam que a prevalência da doença de Parkinson na população é de 100 a 150 casos por 100 000 habitantes e a cada ano surgem 20 novos casos por 100 000 habitantes. Os sintomas motores mais comuns são: tremor, rigidez muscular, acinesia e alterações posturais. Entretanto, manifestações não motoras também podem ocorrer, tais como: comprometimento da memória, depressão, alterações do sono e distúrbios do sistema nervoso autônomo.

          A doença de Parkinson é uma condição crônica. A evolução dos sintomas é usualmente lenta, mas é variável em cada caso. A doença de Parkinson é a forma mais freqüente de parkinsonismo. O termo parkinsonismo refere-se a um grupo de doenças que podem ter várias causas e que apresentam em comum os sintomas descritos acima em combinações variáveis, associados ou não a outras manifestações neurológicas. A doença de Parkinson é também chamada de parkinsonismo primário porque é uma doença para a qual nenhuma causa conhecida foi identificada. Por outro lado, diz-se que um parkinsonismo é secundário naqueles casos em que uma causa pode ser identificada. Cerca de 75% de todas as formas de parkinsonismo correspondem à forma primária.

Etiologia

A doença de Parkinson é uma afecção crônica e progressiva que pode ter sua origem de forma primária (idiopática, ocupando cerca de 2/3 das formas da doença) ou secundária a alguma outra doença degenerativa.

Possíveis causas

Fisiopatologia

 A Doença de Parkinson é devida à degeneração das células situadas numa região do cérebro chamada substância negra.
Essas células produzem uma substância chamada dopamina, que conduz as correntes nervosas (neurotransmissores) ao corpo. A falta ou diminuição da dopamina afeta os movimentos do paciente, provocando os sintomas abaixo indicados. A referência patológica da doença é caracterizada pela destruição difusa dos neurônios da substância negra. O acometimento destes neurônios, como a sua morte ou mau funcionamento, leva a não produção do neurotransmissor dopamina e assim, a não transmissão de informações para o corpo estriado. Então, o corpo estriado fica excessivamente ativo e possivelmente causa aferência contínua de sinais excitatório para o controle motor córtico espinhal. Esses sinais podem excitar de forma contínua vários músculos do corpo causando Rigidez. A ausência de dopamina, também no estriado, leva a um desequilíbrio entre os sistemas excitatório e inibitório, sendo que devido aos padrões de movimentos tenderem a uma alternância de excitação / inibição, o movimento tranca em uma direção com dificuldade de progressão o que leva a Bradcinesia.

Os Sintomas Iniciais

Os primeiros sintomas da doença de Parkinson têm início de modo quase imperceptível o que faz com que o próprio paciente não consiga identificar o início preciso das primeiras manifestações. Muitas vezes, amigos ou familiares são os primeiros a notar as primeiras mudanças. O primeiro sinal pode ser um ou mais dos seguintes:

sensação de cansaço ou mal-estar no fim do dia
caligrafia menos legível ou com tamanho diminuído
fala monótona e menos articulada
depressão ou isolamento sem motivo aparente
lapsos de memória, dificuldade de concentração e irritabilidade
dores musculares, principalmente na região lombar.
um dos braços ou uma perna movimenta-se menos do que a do outro lado
a expressão facial perde a espontaneidade, diminui a freqüência dos piscamentos.
os movimentos tornam-se mais vagarosos, a pessoa permanece por mais tempo em uma mesma posição.

Manifestações Clínicas: Sintomas Motores

Tremor

É o sintoma mais freqüente e o que mais chama a atenção embora não seja o mais incapacitante. Para a maioria dos pacientes, o tremor é o principal motivo que os leva a procurar, pela primeira vez, ajuda médica. O tremor apresenta-se de forma característica: é rítmico, relativamente lento quando comparado com outros tipos de tremor (4 a 7 ciclos por segundo) e ocorre principalmente quando o membro está em repouso. Quando o paciente movimenta um membro, o tremor ali presente cessa de imediato para retornar logo após o fim do movimento. No início da doença, o tremor ocorre em um lado e assim permanece por períodos variáveis de tempo. Após algum tempo, o outro lado também é acometido podendo aparecer na cabeça, mandíbula, lábio, queixo e nos membros inferiores. Situações de estresse emocional ou a sensação de ser observado aumentam visivelmente a intensidade do tremor. Por outro lado, durante estado de relaxamento ou durante o sono, o tremor desaparece por completo.

Rigidez

A rigidez muscular decorre do aumento da resistência que os músculos oferecem quando um segmento do corpo é deslocado passivamente. Em outras palavras: para cada grupo de músculos existem outros que possuem atividade oposta, chamados músculos antagonistas. Dessa forma, quando um músculo é ativado para realizar determinado movimento, em condições normais seu antagonista é inibido para facilitar esse movimento. Na doença de Parkinson, essa inibição não é feita de modo eficaz pois alguns comandos originados do cérebro chegam aos músculos de modo alterado. Como conseqüência, os músculos tornam-se mais tensos e contraídos e o paciente sente-se rígido e com pouca mobilidade. Quando determinado membro é deslocado passivamente pelo examinador, pode sentir superpostos à rigidez, curtos períodos de liberação rítmicos e intermitentes, fenômeno que recebe o nome de sinal da roda denteada.

Acinesia e Bradicinesia

O termo acinesia refere-se à redução da quantidade de movimento enquanto que bradicinesia significa lentidão na execução do movimento. O paciente apresenta redução da movimentação espontânea em todas as esferas. A mímica facial torna-se menos expressiva, transmitindo com menor intensidade sentimentos e emoções que, por sua vez, mantém-se preservados. A caligrafia torna-se menos legível e de tamanho reduzido, fenômeno conhecido por micrografia. As atividades diárias, antes realizadas com rapidez e desembaraço, são agora realizadas com vagar e à custa de muito esforço. O paciente anda com passos mais lentos e pode apresentar alguma dificuldade para equilibrar-se. A postura geral do paciente modifica-se: existe predominância dos músculos flexores de modo que a cabeça permanece fletida sobre o tronco, este sobre o abdômen e os membros superiores são mantidos ligeiramente à frente com os antebraços semi-fletidos na altura do cotovelo.

Alterações posturais e marcha
Por falta ou retardo nas reações de equilíbrio. O parkinsoniano não consegue distinguir uma linha vertical quando seu próprio corpo não esta na vertical (sentimento de estar reto), não conseguem falar quando alinhados verticalmente estando com os olhos fechados e apresentam respostas de equilíbrio diminuído ou ausente com os olhos fechados (sinal de romberg). A marcha é festinantes e pode ser causada por resposta de equilíbrio diminuído. Caso a marcha seja constituída de uma série de quedas controladas e se as respostas normais para a queda estão retardadas ou não é forte o suficiente, o individuo irá cair completamente ou irá continuar a dar passos curtos, como se estivesse correndo. (Marchas Festinantes, Bloco e Pequenos Passos).

Outros Sintomas

       Além dos sintomas motores acima mencionados, várias outras manifestações podem ocorrer, muitas das quais podem ser tratadas com medicação apropriada. Como a depressão, distúrbios do sono, distúrbios cognitivos, distúrbios da fala, sialorréia, distúrbios respiratórios, dificuldades urinárias, tonturas, dores e outras sensações anormais.

 Diagnostico

O diagnóstico da doença de Parkinson é feito por exclusão. Às vezes os médicos recomendam exames como eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética, análise do líquido espinhal, etc., para terem a certeza de que o paciente não possui nenhuma outra doença no cérebro. O diagnóstico da doença faz-se baseada na história clínica do doente e no exame neurológico. Não há nenhum teste específico para fazer o diagnóstico da doença de Parkinson, nem para a sua prevenção.

Tratamento

É importante lembrar e compreender que atualmente não existe cura para a doença. Porém, ela pode e deve ser tratada, não apenas combatendo os sintomas, como também retardando o seu progresso. A grande barreira para se curar a doença está na própria genética humana. No cérebro, ao contrário do restante do organismo, as células não se renovam. Por isso, nada há a fazer diante da morte das células produtoras da dopamina na substância negra. A grande arma da medicina para combater o Parkinson são os remédios como os percussores da dopamina e cirurgias, além da fisioterapia e a terapia ocupacional. Todas elas combatem apenas os sintomas. A fonoaudiologia também é muito importante para os que têm problemas com a fala e a voz.

Tratamento Fisioterápico

A fisioterapia atua nos sinais e sintomas da doença de Parkinson, tais como: rigidez, bradicinesia, tremor e marcha. O programa de exercícios cinesioterapêuticos ativo-livre e passivo tem como objetivo desacelerar a progressão da doença, impedindo o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias e manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente.

Em curto prazo as seguintes metas são relevantes para o tratamento do paciente com parkinsonismo:
· Manter ou aumentar a amplitude de movimentos em todas as articulações;
· Impedir contraturas e corrigir as posturas defeituosas;
· Impedir a atrofia por desuso e a fraqueza muscular;
· Incrementar o padrão da marcha;
· Melhorar os padrões da fala, respiração, expansão e mobilidade torácica;
· Manter ou aumentar a independência funcional nas atividades de vida diárias;
· Melhorar o equilíbrio e a instabilidade postural.

Já a longo prazo o programa fisioterapêutico tem por finalidade:
· Retardar ou minimizar a progressão e efeitos do s sintomas da doença;
·Manter ao Maximo as capacidades funcionais do paciente;
· Melhorar a qualidade de vida do paciente, reintegrando a sociedade.

Um programa de exercícios para o paciente com parkinsonismo deverá ser baseado nos padrões de movimento funcional, que trabalhe os vários seguimentos do corpo ao mesmo tempo. Os movimentos extensores, abdutores e rotatórios devem ser realizados varias vezes. Os exercícios ativos irão ajudar a fortalecer os músculos extensores alongados, enquanto que estirará os flexores que se apresentam retesados e encurtados. Quando o paciente se encontra limitado no movimento ativo, geralmente deve-se utilizar o movimento passivo e ativo assistido. A mobilização dos músculos da face é outro importante exercício, devido à interação social limitada na presença da rigidez acentuada e da bradicinesia. Pode ser utilizado um espelho para proporcionar um feedback visual. O treino da marcha tem como objetivo aumentar o passo, alargar a base de apoio, aumentar o movimento contralateral do tronco e devem ser encorajados no balanceio de braços amplos, sempre evitando a fadiga. E por fim os exercícios que visam à melhora de equilíbrio e coordenação são de extrema importância. 

Referências:
www.parkinson.org.br/
Fisioterapia Brasil, vol. 5, nº 1, janeiro/fevereiro de 2004.
SULLIVAN, SUSAN & SCHMITZ, THOMAS. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 2a. edição, Editora Macule Ltda.

Dr. José Ricardo Peres Gregório
Fisioterapeuta